LES MALADIES

LYMPHOMES CUTANÉS

Les points-clés

Le lymphome cutané se développe principalement dans la peau, contrairement aux autres types de LNH.

Il existe 2 types de lymphomes cutanés : les lymphomes cutanés à cellules B et les lymphomes cutanés à cellules T.

Qu’est-ce que le lymphome cutané ?

Les lymphomes cutanés constituent un sous-ensemble des lymphomes non hodgkiniens (LNH). Il en existe de nombreuses formes différentes et on distingue principalement les lymphomes cutanés à cellules B et les lymphomes cutanés à cellules T.

Contrairement à la plupart des autres types de LNH qui débutent souvent dans les ganglions lymphatiques, les lymphomes cutanés se développent principalement dans la peau. Même si celle-ci n’est généralement pas considérée comme un organe du système lymphatique, elle constitue la plus large surface d’interaction entre le corps humain et son environnement ; c’est donc un organe clé pour les défenses de l’organisme. Des milliards de lymphocytes se déplacent en permanence vers la peau et ils y résident pour des durées variables. Lorsque l’un de ces lymphocytes mute et croît de manière incontrôlée, il donne naissance à un lymphome cutané. L’évolution de la maladie dépend du type spécifique de lymphome cutané, du stade au moment du diagnostic et des éventuelles autres pathologies présentes.

La plupart des lymphomes cutanés sont indolents, c’est-à-dire qu’ils ne sont pas agressifs et qu’ils présentent une croissance lente. Ainsi, la maladie évolue généralement sur plusieurs années et s’apparente à une maladie chronique.

Il existe un réseau de dermatologues spécialisés dans les Lymphomes cutanés, le GFELC, Groupe Français d'Etude des Lymphomes Cutanés. Le site internet est www.gfelc.org

Pour en savoir plus :

Lymphome cutané primitif à cellules T (LCP T)

C’est un terme général qui s’applique à plusieurs types de lymphomes cutanés dérivant des cellules T, notamment :

• Le mycosis fongoïde : c’est le plus fréquent et concerne plus les hommes (2 à 3 hommes pour une femme). Il survient chez l’adulte autour de 50 ans et se manifeste par des plaques rouges qui démangent et sont situées au début sur les zones cachées de la lumière. Au début, ces plaques peuvent disparaitre toutes seules ou avec l’exposition au soleil, mais ensuite, elles persistent et peuvent s’étendre.
• Le syndrome de Sézary : Très rare. Atteinte plus généralisée de la peau avec un prurit important qui devient rouge et qui pèle (érythrodermie exfoliative).
• Le lymphome cutané primitif à grandes cellules CD30,
• La papulose lymphomatoïde
• Et le lymphome sous-cutané à type de panniculite, pour n’en citer que quelques-uns.

La plupart des LCP T entrent dans la catégorie des lymphomes indolents et ne mettent généralement pas en jeu le pronostic vital ; une surveillance active est mise en place pour le patient.

Le LCP T est parfois appelé cancer de la peau mais cela n’est pas une dénomination appropriée. Cancer de la peau est le terme généralement utilisé pour les cancers qui se développent à partir des cellules non lymphoïdes de la peau (c’est-à-dire des cellules différentes de celles impliquées dans les lymphomes cutanés). Il s’agit notamment des cellules épidermiques, qui sont à l’origine du carcinome épidermoïde, et des mélanocytes ou cellules pigmentaires, qui sont à l’origine du mélanome.

Les LCP T sont une maladie rare, avec environ 470 nouveaux cas signalés actuellement en France chaque année. Plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, le LCP T apparaît plus souvent chez les patients âgés de plus de 50 ans. Il est important de savoir également que le LCP T n’est pas contagieux.

Certains lymphomes cutanés primitifs, tels que le mycosis fongoïde, peuvent s’étendre au sang. C’est systématiquement le cas pour le syndrome de Sézary.

Les travaux de recherche les plus récents indiquent que les patients diagnostiqués à des stades précoces du LCP T le plus fréquent, le mycosis fongoïde (qui constitue environ 70 % des LCP T), ont une espérance de vie normale. Les avancées de la recherche permettent aujourd’hui aux médecins de proposer toute une gamme d’options thérapeutiques souvent efficaces.

Pour en savoir plus :

Qui est concerné par le lymphome cutané ?

Les lymphomes cutanés sont une maladie plutôt rare. En France, il est estimé que ce type de lymphome touche environ 650 nouvelles personnes chaque année. Dans 75% à 80% des cas, il s’agit d’un lymphome cutané à cellules T, dans 20% à 25% des cas, d’un lymphome cutané à cellules B.

Selon l’épidémiologie des lymphomes cutanés en France de ces dernières années (2005-2019), on constate une augmentation avec une incidence de 1,06/100 000 habitants.

La majorité des lymphomes cutanés sont plus fréquent chez les hommes à un age moyen de 60 ans.

Quels sont les symptômes du lymphome cutané ?

Les lymphomes cutanés sont des maladies qui se présentent sous des formes variées d'une personne à une autre. De plus, les signes et symptômes sont parfois trompeurs et souvent similaires à ceux d'autres pathologies bégnines, telles que l'eczéma, les allergies ou les réactions médicamenteuses. Leur diagnostic est souvent complexe et nécessite, pour être établi, le travail conjugué de différents experts

Comment est diagnostiqué le lymphome cutané ?

Le diagnostic du lymphome cutané repose sur :

Un examen physique, pour rechercher des signes de la maladie, leur présentation, leur taille et vous interroge sur la manière dont les symptômes sont survenus ;

Des examens sanguins, comprenant un comptage des différentes cellules sanguines et de la béta-2 microglobuline (un marqueur de la maladie) ;

Une biopsie cutanée, qui consiste à prélever un morceau de peau à un endroit où est présent un signe de la maladie (plaque ou épaississement de la peau, par exemple) ;

D’autres examens sont parfois nécessaires, en cas de suspicion d'une propagation de la maladie à d'autres organes que la peau (scanner, Tomographie par Emission de Positons TEP, biopsie de la moelle osseuse).

Voir également "Le diagnostic du lymphome"

Classification des lymphomes cutanés

L’examen des tissus prélevés lors d’une biopsie permet de déterminer le type de lymphome cutané : LCP B ou LCP T.

Le stade est le terme utilisé pour décrire le degré d'extension de la maladie. Il contribue à se faire une idée du pronostic et à déterminer l’approche thérapeutique à adopter. Pour le déterminer, il est tenu compte de trois éléments symbolisés par les lettres TNM :

• Le nombre et la taille des lésions sur la peau (T pour Tumeur)
• Le nombre et la localisation des éventuels ganglions touchés par la maladie (N pour ganglion, node en anglais)
• La présence ou l'absence de localisations non-cutanées de la maladie (M pour atteinte viscérale)

Certains lymphomes cutanés peuvent s’accompagner d’une atteinte du sang. C’est parfois le cas pour les lymphomes de type mycosis fongoïde. C’est systématiquement le cas pour le syndrome de Sézary. Pour ces lymphomes cutanés, il est tenu compte, en plus des éléments TNM, d’un quatrième, symbolisé par la lettre B pour sang (Blood en anglais).

Stades de lymphomes cutanés selon la classification TNM

T (peau)

• T1 : atteinte de moins de 10% de la surface cutanée
• T2 : atteinte de plus de 10% de la surface cutanée
• T3 : présence d'au moins une tumeur (>1cm de diamètre)
• T4 : érythrodermie (rougeur de la peau sur plus de 80% de la surface cutanée)

N (ganglion)

• N0 : absence de ganglion anormal
• N1 : présence d’un ou plusieurs ganglions superficiels palpables mais ne présentant pas à la biopsie de lymphocytes anormaux
• N2 : présence d’un ou plusieurs ganglions superficiels palpables présentant à la biopsie des lymphocytes anormaux, l’architecture globale du ganglion étant préservée
• N3 : présence d’un ou plusieurs ganglions superficiels palpables présentant à la biopsie une architecture totalement ou partiellement détruite et renfermant des lymphocytes anormaux

M (atteinte viscérale)

• M0 : absence d’atteinte d’autre organe que la peau
• M1 : atteinte d’un ou plusieurs organes autre que la peau
• B (sang) uniquement pour le mycosis fongoïde et le syndrome de Sérazy
• B0 : moins de 5% de cellules de Sézary dans le sang
• B1 : plus de 5% de cellules de Sézary dans le sang, mais en quantité modérée
• B2 : présence importante de cellules de Sézary dans le sang

Quelle est la prise en charge médicale du lymphome cutané ?

Le lymphome cutané nécessite une prise en charge dans un établissement de santé autorisé à soigner les cancers. La liste des centres habilités à traiter les malades atteints de cancer est disponible sur le site de l’Institut National du Cancer (INCa).

Votre prise en charge médicale doit être assurée par un médecin spécialiste, à savoir :

• un oncologue, médecin spécialisé dans le diagnostic et le traitement des cancers ;
• un hématologue, médecin spécialisé dans le diagnostic et le traitement des dysfonctionnements du sang et du système lymphatique ;
• ou un onco-hématologue, médecin spécialisé dans le diagnostic et le traitement des cancers du sang et du système lymphatique.

Le lymphome cutané nécessite une prise en charge par un dermatologue spécialiste des lymphomes cutanés dans un centre de référence GFELC

https://www.gfelc.org/centres-de-reference/

Voir également la liste des centre spécialisés sur notre carte

Quels sont les traitements du lymphome cutané ?

Le traitement est déterminé en fonction des caractéristiques de la maladie et de votre état de santé global. Il existe de nombreuses options de traitements efficaces contre les lymphomes cutanés. Il s'agit soit de traitements locaux des lésions présentes sur la peau, soit de traitements systémiques, c'est-à-dire agissant au niveau de l'ensemble de l'organisme.

Globalement, le traitement d’un lymphome cutané vise à :

• Eliminer les lésions présentes sur la peau (plaques, nodules, tumeurs) ;
• Réduire le nombre de lymphocytes T dans le sang pour le syndrome de Sézary ;
• Soulager les symptômes (notamment douleurs, démangeaisons, brûlure, rougeurs).
• Les traitements locaux

Il s'agit de traitements appliqués ou administrés directement sur la peau, au niveau des lésions provoquées par le lymphome.

Les corticostéroïdes topiques

Également appelés dermocorticoïdes, ils sont utilisés dans de nombreuses pathologies cutanées. Loin d’être des produits cosmétiques, ils possèdent de multiples effets anti-inflammatoires locaux.

Aux stades précoces d’un lymphome cutané, les corticostéroïdes topiques peuvent permettre d’obtenir une disparition des lésions de la peau, ceci pendant des périodes prolongées. Ils induisent souvent une nette amélioration des démangeaisons.

Ces médicaments sont conditionnés sous diverses formes, en particulier crèmes, onguents, lotions, solutions et gels, et différents dosages.

La photothérapie

Elle consiste à exposer les zones de la peau affectées par la maladie à des rayons ultraviolets (UV) particuliers. C’est l’un des traitements les plus utilisés dans certains types de lymphomes cutanés. Il s’adresse notamment aux patients présentant des lésions étendues ou pour lesquels les traitements topiques ne sont pas pratiques ou risquent de n’être pas assez efficaces.

Il existe deux types de photothérapie avec des rayons ultraviolets différents : la photothérapie à rayons ultraviolets B et à rayons ultraviolets A.

PUVA Thérapie : Traitement consistant en l’irradiation du corps par des rayons ultraviolets A (UVA) après la prise d’un médicament photosensibilisant.

Il s’adresse généralement aux patients ayant un stade étendu de la maladie.

La chimiothérapie topique

La carmustine (BiCNU®) est un médicament de chimiothérapie utilisé par voie topique pour le traitement des lymphomes cutanés de type mycosis fongoïde au stade précoce. Il permet d’obtenir généralement de très bons résultats.

Le traitement est délivré par un pharmacien hospitalier qui vous expliquera les modalités d’application de ce médicament.

Le chlorhydrate de chlorméthine (Caryolysine®) est un autre médicament de chimiothérapie administré par voie topique. Il est utilisé en solution ou en gel.

La radiothérapie

En cas de lymphome cutané, la radiothérapie peut être proposée pour traiter une lésion localisée. En cas de lésions plus étendues ou généralisées, il existe un traitement par faisceau d’électrons qui permet de traiter la totalité de la peau. Ce traitement, appelé électronthérapie corporelle totale n’est cependant disponible que dans peu de centres en France.

Les traitements systémiques

Il s'agit de traitements qui agissent à l'intérieur et dans l'ensemble de l'organisme.

La photophérèse extra-corporelle

La PCE consiste à prélever le sang à partir d’une veine et à le faire passer à travers une machine. Au sein de celle-ci, le sang est traité avec du psoralène, un médicament qui rend les globules blancs, en particulier les lymphocytes T, plus sensibles à la lumière ultraviolette. Le sang est ensuite exposé à des UVA pour détruire les cellules tumorales, puis il est réinjecté dans le corps.

Ce traitement est généralement proposé pour soigner le syndrome de Sézary et est souvent associé à d’autres thérapies (interféron, bexarotène). En général, il est administré au rythme de deux séances par mois.

Différentes analyses de sang sont recommandées avant le début d’un traitement par photophérèse, notamment pour contrôler la coagulation et le taux de cellules T. Une consultation avec le médecin des photophérèses est également organisée avant la première séance pour vérifier l’accessibilité des veines.

L'interféron

L’interféron (IFN) est une protéine produite naturellement par l’organisme qui possède des propriétés antivirales, anti-tumorales et immunologiques. Depuis plusieurs années, il est possible de synthétiser l’interféron pour l’utiliser comme médicament.

Le bexarotène

Le bexarotène (Targretin®) est un médicament dérivé de la vitamine A qui fait partie de la famille des rétinoïdes. Il agit en induisant la mort cellulaire des lymphocytes T anormaux. Il est prescrit pour traiter les lymphomes cutanés à cellules T, quel que soit leur stade.

Il s’agit d’un médicament se présentant sous forme de gélules et qui donc se prend par voie orale. Des analyses sanguines régulières sont nécessaires durant le traitement afin de surveiller les lipides (cholestérol et triglycérides) et les hormones thyroïdiennes.

La chimiothérapie

La chimiothérapie (souvent abrégée en « chimio ») est un traitement à base d’un ou de plusieurs médicaments dits cytotoxiques qui s’attaquent aux cellules cancéreuses, soit en les détruisant, soit en empêchant leur croissance. Il est à noter que la chimiothérapie n’agit pas de manière ciblée et qu’elle endommage également certaines cellules saines (celles qui se divisent rapidement), ce qui explique une partie des effets indésirables de ce type de traitement.

Les thérapies ciblées

Ce sont des médicaments qui agissent de manière spécifique sur les cellules anormales. Pour cela, ils ciblent une mutation génétique ou une protéine présente uniquement sur ou dans les cellules anormales. Auparavant, il est nécessaire d’identifier une cible qui est retrouvée chez tous les malades atteints d’un même cancer ou, à défaut, une partie d’entre eux.

En théorie, ce mode d’action ciblée est associé à une meilleure efficacité et expose à moins d’effets indésirables que les chimiothérapies traditionnelles qui s’attaquent non seulement aux cellules anormales mais aussi à certaines cellules saines. Les thérapies ciblées ne sont toutefois pas dénuées d’effets indésirables. Lorsque la cible est bien présente chez un malade, ce type de traitement présente généralement une bonne efficacité.

Il existe différents types de thérapies ciblées (en fonction de leur mode d’action ou de leur cible) et certaines sont utilisées pour le traitement des lymphomes cutanés. Il s’agit notamment d’anticorps monoclonaux, c’est-à-dire un médicament qui imite un anticorps ciblé pour agir sur un antigène présent à la surface des cellules anormales.

Poteligeo (Mogamulizumab) : anticorps monoclonal en IV pour le traitement du Mycosis Fongoïde ou Syndrome de Sézary ayant reçu au moins un traitement systémique.

La greffe de cellules souches

La greffe de cellules souches est un traitement qui peut être proposé aux personnes atteintes d’un lymphome cutané à un stade d’évolution avancé. Cependant, la plupart des patients diagnostiqués avec un lymphome cutané n’auront jamais à envisager cette option thérapeutique.

Ledaga (Chlormétine) : gel dosé à 160 microgrammmes/g qui est indiqué dans le traitement des lymphomes T cutanés de type Mycosis Fongoïde.

Les différentes réponses thérapeutiques possibles

La rémission complète

Le terme de rémission complète s’applique quand tous les signes de la maladie ont disparu après le traitement. Plus la rémission se prolonge et meilleures sont les chances de survie, voire de guérison. Toutefois, comme pour les autres cancers, un suivi médical à long terme est nécessaire.

La guérison

En l’absence de signes de réapparition de la maladie après de nombreuses années de rémission ininterrompue et complète, il est possible de parler de guérison.

La rémission partielle

Le terme de rémission partielle est utilisé quand le lymphome cutané est traité et que les lésions ont diminué d’au moins de moitié, sans avoir complètement disparu pour autant.

La maladie stable

La maladie est dite stable quand le lymphome n’a pas présenté d’amélioration après le traitement sans pour autant évoluer défavorablement.

La progression de la maladie

Une progression du lymphome cutané ou une résistance au traitement sont évoquées lorsque la maladie évolue défavorablement pendant le traitement avec notamment l’apparition de nouvelles lésions.

La récidive

La récidive correspond à la situation où la maladie réapparaît (rechute) ou s’aggrave après une période de rémission complète ou partielle.

La maladie réfractaire

Le lymphome cutané est dit réfractaire lorsqu’il évolue défavorablement malgré l’administration de plusieurs traitements successifs.

En cas de rémission partielle ou de maladie stable, le médecin peut proposer de poursuivre le même traitement ou d’en changer. En cas de progression de la maladie ou de récidive, un changement de traitement est généralement mis en œuvre. Le choix du traitement est déterminé en fonction de chaque cas individuel.

Dans certaines situations, il peut être nécessaire de modifier l’organisation de la prise en charge. Habituellement, les patients atteints d’un lymphome cutané sont suivis dans un service hospitalier de dermatologie. Un transfert vers un service d’hématologie est organisé quand une greffe de moelle est envisagée.

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter nos brochures patients ou nos vidéos sur LymphoSite

Replay "Les lymphomes cutanés, parlons en..." du 7 juillet 2022